PRIORITY FAX TRANSMISSION　( FAX送信ソウシン）

First call information sheet　（ファーストコールシート）

To：  Maruki memorial Twenty one .Company,　　　　　　　　　　　　株式カブシキ会社カイシャ　マルキメモリアル２１

1-3-10　Shitaya Taito-ku　Tokyo, Japan 110-0004　　　　　東京都トウキョウト台東区タイトウク下谷シタヤ１−３−１０

Facsimile:  03-5246-5523　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　FAX:03-5246-5523

Telephone:  03-5246-5521                                            TEL:03-5246-5521

From (会社名)：

Telephone:　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　Faｘ:

E-mail address:

Contact Person：（担当者）

Deceased Vital Information：（故人の情報）

Deceased name：（故人名）

Date of Death ：(死亡した日) 　　　　　　　　　　　　　Time of Death： (死亡時間)

Date of Birth：(生年月日) 　　　　　　　　　Sex：(性別)　　　　　　　　　　Race：(人種)

Location of Deceased ：（現在地）

Telephone :　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　Fax :

Citizenship：（国籍）

Approx. Weight・Height：(約.体重・身長)

Cause of Death：（死因）

Family Contact Information (ご家族の情報)    *In Japan     Yes □ / NO □

■Next of kin ：（ 近親者関係カンケイ）

Name：（近親者キンシンシャ名メイ）　　　　　　　　　　　　　　　　　　Relationship：( 故人との関係)

Address；(住所)

Telephone：                                            Fax ：

Special Information：

Consignee（荷受人）　Name ：

Addressed：

Tell：                               Fax：

Flight Destination ：（仕向地）: